نمونه فرمت اقدام پژوهی

(نمون برگ شماره 1 )

اداره کل آموزش و پرورش استان:  تهران   نام منطقه آموزشی:    شهرستان …..   نام واحد آموزشی / اداری:………………………………………………………………

              عنوان اقدام پژوهی: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

موضوع پژوهش به چه دوره ی تحصیلی مربوط می شود؟          ابتدایی 5متوسطه اول  5متوسطه دوم  5تربیت معلم 5اداری 5سایر 5

موضوع پژوهش به چه پایه ی تحصیلی مربوط می شود؟             اول  5 دوم  5 سوم  5 چهارم  5 پنجم  5 ششم  5 هفتم 5 هشتم 5

******

             نام و نام خانوادگی همکار(ان) اقدام پژوهی:

             مشخصات مولف اول / مجری اصلی

             نام و نام خانوادگی: (به طور کامل وارد شود)………………………………………………..جنسیت:   زن  5 مرد  5                        سال تولد :      /       /      13

             شماره پرسنلی: ………………………………………  پست سازمانی: ………………………………………………….. شماره تلفن تماس : ………………………………………

              آخرین مدرک تحصیلی:…………………………………………. رشته تحصیلی:…………………………………….سابقه خدمت در آموزش و پرورش (به سال)………

دانشگاه محل اخذ مدرک تحصیلی: ……………………………………………………….. سابقه سمت فعلی: ……………………………………..